當前位置:首頁 / 政務公開 / 信息公開目錄
  • 索引號: h22996800/2019-00042
  • 主題分類:
  • 發布機構:
  • 成文日期:
  • 發文字號: 〔〕
  • 主題詞:
  • 體裁:

《祥云縣縣域醫療衛生共同體城鄉居民醫療保險打包付費基金管理辦法(試行)》政策解讀

  • 祥云縣人民政府
  • 發布時間:2019年06月18日
  • 來源:
  • 【字體: 大  中 
  • 【打印文本】

        2019年6月18日《祥云縣縣域醫療衛生共同體城鄉居民醫療保險打包付費基金管理辦法(試行)》(祥政府發〔2019〕27號,以下簡稱《辦法》)正式發布實施。為了便于各級各部門以及社會公眾更好地了解和推動《辦法》的貫徹落實,深入推進城鄉居民基本醫療保險支付方式改革,進一步助推醫藥衛生體制綜合改革,建立健全分級診療制度,有效控制醫療費用不合理增長,切實保障廣大參保群眾的合法權益,推動醫保制度健康持續發展,現就《祥云縣縣域醫療衛生共同體城鄉居民醫療保險打包付費基金管理辦法(試行)》出臺背景、主要政策依據、主要內容以及實施保障措施等作如下解讀:

    一、出臺背景

    醫保支付方式是用醫療保險基金對醫療機構向參保人員提供的醫療服務進行經濟補償的一種制度安排,是基本醫療保險管理的重要環節,是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。自城鎮職工基本醫療保險制度建立開始,醫保支付方式的改革探索就持續不斷,既提高了醫保基金使用效率、控制醫療費用不合理上漲、增強醫療機構成本意識,也在一定程度上發揮了對醫療服務市場的調控作用,有力促進和支持了醫藥衛生事業的健康發展。

    但是,由于當前醫療衛生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題比較突出,深層次體制機制矛盾尚需破解,醫保支付方式在調節醫療服務行為、引導醫療資源配置等方面的作用還沒有充分發揮。隨著醫改不斷深化,建立分級診療體系、推進公立醫院改革、開展家庭醫生簽約服務、控制醫療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫保支付方式改革提出新的要求。對此,黨中央、國務院高度重視,要求要立足醫保第三方優勢,發揮好支付方式改革的作用,讓醫保既保群眾健康,又促行醫規范,還引導有序就醫,切實起到控成本、降費用、保質量、提效率的作用。

  二、主要政策依據

  1.《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)

    2.《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)

    3.《云南省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施意見》(云政辦發〔2017〕98號)

  4. 《云南省醫療保障局 云南省財政廳等四部門關于印發開展縣域內城鄉居民醫療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見的通知》(云醫保〔2019〕35號)

  5. 《大理白族自治州人民政府辦公室關于印發推進基本醫療保險支付方式改革工作方案的通知》(大政辦發〔2019〕4號)

  6. 《大理州城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》(大府登〔2016〕12號)

  7.《祥云縣縣域醫療服務共同體工作實施方案(試行)》(祥辦發〔2017〕81號)

  8. 《祥云縣城鄉居民基本醫療保險基金管理辦法(試行)》(祥政辦發〔2018〕21號)

  三、主要內容

  (一)基本原則。《辦法》總的原則是“基金安全、總額包干、結余留用、超支自負”,同時,堅持保障基本、統籌兼顧;堅持科學化、精細化管理,確保醫保待遇到位;堅持管理和激勵并重;堅持公平、公正、公開、透明;堅持以人為本;堅持保障基金安全與制度創新并重。

  (二)縣域內醫共體

  根據《祥云縣縣域內醫療服務共同體工作實施方案(試行)》(祥辦發[2017]81號)文件精神,我縣全面推進縣域醫療服務共同體建設,通過整合縣、鄉醫療衛生服務資源,區域集團化經營管理、建立分工協作機制、改革醫保付費模式等綜合改革,加強縣級醫院對基層醫療機構的技術指導和人員培訓,提高基層醫療機構診療水平,形成資源共享、優勢互補、業務聯動、醫療服務連續化的整合型醫療衛生服務體系。

  縣域內醫共體包括縣人民醫院(牽頭單位),縣中醫醫院、縣婦幼保健計劃生育服務中心、縣疾病預防控制中心及各鄉鎮衛生院。時機成熟,逐步將縣域民營醫院納入縣域醫共體。并可根據年度考核情況更換縣域醫共體牽頭單位。

  (三)基金全額打包

  當年籌集基金總額提取大病保險基金、家庭醫生簽約服務費后的95.5%作為醫共體預算資金總額,4.5%作為縣內民營定點醫療機構分配資金總額。因醫共體預算資金總額含當年風險基金,年內新增定點醫療機構及醫保政策調整等因素產生的醫保支付資金由醫共體承擔。

  (四)基金的管理和使用

  建立科學的考核方案,由縣醫保局牽頭,會同財政、審計、衛健等部門聯合考核,根據考核結果動態撥付醫保打包資金額度。醫共體要切實做好參保城鄉居民的基本醫療服務,統籌使用打包資金,對所包干參保人群因病就醫產生的門診(慢性病門診、特殊病門診)、住院、生育分娩、縣域外就診的城鄉居民當年門診(包括特殊病、慢性病)和住院等醫療費用,根據城鄉居民基本醫保、大病保險等有關政策規定,按照因病施治、合理診療的原則審核后兌現各項保障待遇。

  (五)實施基金預算

  在打包付費總額和城鄉居民醫保政策支付范圍內,醫共體牽頭單位要合理編制基金收支預算。在“以收定支,收支平衡,略有結余”的原則下,根據當年籌集基金增長幅度,調整縣外異地結算、門診結算、住院結算和特殊病慢性病結算支出的預算資金。通過采取服務能力提升及轉診控制等措施確保縣外資金流向預算呈逐年下降趨勢,縣內資金流向呈逐年上升趨勢。年度撥付基層醫療衛生機構醫療保障資金總額原則上高于上年水平,2019年撥付基層醫療衛生機構的醫療保障資金應不低于醫療保障資金總額的20%,到2020年撥付基層醫療衛生機構的醫療保障資金應不低于醫療保障資金總額的25%。

  (六)基金預算管理

  按相關要求,基金實行專賬管理,獨立核算,專款專用,任何單位不得擠占和挪用。醫共體內部建立基金管理制度和基金運行風險預警機制,確保基金安全。醫療保障局與牽頭單位按年度內祥云縣城鄉居民基本醫療保險醫療費用結算辦法結算及年終清算。牽頭單位與各成員單位實行按月預撥,年終清算。各定點醫療機構與參保患者按醫保政策結算。醫共體內打包付費基金實施超支不補,結余留用原則,形成利益共享,風險共擔機制,出現超支或結余均由醫共體各成員單位承擔。出現基金超支時按各單位基金消耗占比進行分擔。

  (七)基金運行分析管理。醫共體牽頭單位每季度將基金運行分析情況上報縣醫保局,同時對基金運行情況進行分析,掌握病人流向、基金流向、基金運行風險、基金管理存在的問題,針對存在問題制定嚴格有效的改進及解決措施。

  四、基金運行保障措施

  (一)加強組織保障。醫共體理事會及醫共體各成員單位要高度重視,成立醫保基金管理領導組,牽頭單位法人為第一責任人,制定工作方案,壓實工作職責,做好各單位醫保基金運行統籌協調,加強基金管理,及時解決或上報執行中存在的困難和問題。各鄉鎮衛生院同時成立基金管理領導組,制定工作方案,加強對村衛生室的管理。

  (二)健全管理機制。醫共體牽頭單位要按照縣醫療保障局的要求建立完善的基金監督管理機制,在主管部門規定的政策范圍內,對醫共體成員單位采取相關措施控制醫療費用的不合理增長,對醫共體成員單位醫保基金合理使用進行管理。

  (三)體現協同推進。醫共體內部要建立不同醫療機構間平等對話協商機制,建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制,使醫共體成為服務、責任、利益、管理、發展共同體。

  (四)強化基層能力。醫共體牽頭醫院要通過績效管理和技術指導,合理統籌打包資金,提升鄉鎮衛生院和村衛生室服務能力,織密補牢醫療服務網底。同時,結合家庭醫生簽約和基本公共衛生服務,強化慢病管理和健康服務,做實家庭醫生簽約工作。并以家庭醫生簽約服務為依托,實現參保人選擇家庭醫生簽約服務團隊、選擇醫療機構、選擇醫共體。

  (五)做實分級診療。加強縣級醫療機構服務能力建設,提升縣級大病救治能力,減少病人外轉;縣級醫療機構加強病種管理,合理確定轉上、轉下的病種范圍;通過按疾病診斷分組付費、單病種管理、臨床路徑的運用,引導合理分級診療。醫共體內轉診實施縣鄉村逐級轉診原則。

  (六)確保待遇落實。要切實保障參保人基本醫療需求,不折不扣落實各項醫療保障政策,兌現保障待遇,確保參保人待遇水平不降低。對參保人因外地工作、異地安置及轉診轉院、異地突發疾病等情況在醫共體外定點醫療機構就醫產生的醫療費用,按政策規定實行即時結算或事后手工報銷,及時兌現相關待遇。

  (七)強化宣傳引導。各部門要強化正面宣傳和解讀,加強輿情監測分析,做好正向引導,爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持,為實施按人頭打包付費營造良好的社會氛圍。

  查看原文件:祥云縣人民政府辦公室關于印發祥云縣縣域醫療服務共同體城鄉居民醫療保險打包付費基金管理辦法(試行)的通知



掃一掃在手機打開當前頁

火影忍者官网 金蟾捕鱼官网 棋牌 昨日天津快乐十分开奖 老快3遗漏是什么意思 十三水游戏怎么玩 6场半全场投注 天津快乐10分开奖 湖北快3开奖结果实时查询 江苏快3下载 河南22选5开奖时间 棋牌移动版世界 赢真钱麻将游戏 36选7好彩3复式计算器 十一运夺金号码预测 马云无人超市怎么赚钱 飞艇计划6码